All'Ufficiale di Anagrafe del Comune di
ROVERBELLA

OGGETTO:   Richiesta di  [_] rettifica  [_] inserimento delle generalità negli atti anagrafici.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________________________ il __________________________ cittadino/a _________________________________________ telefono ______________________________ iscritto/a all'anagrafe di codesto Comune chiede [_] LA RETTIFICA / [_] L'INSERIMENTO in anagrafe delle seguenti generalità:

	GENERALITÀ
ATTUALMENTE IN ANAGRAFE	NUOVE GENERALITÀ	
COGNOME			
NOME			
LUOGO DI NASCITA			
DATA DI NASCITA			
COGNOME E NOME CONIUGE			
LUOGO DI MATRIMONIO			
DATA DI MATRIMONIO			
CITTADINANZA			

A dimostrazione di quanto richiesto allega:
fotocopia del passaporto n. ______________________ rilasciato da ________________________________ il __________________________ valido fino al __________________________ 	
[_] 	Attestazione rilasciata da _______________________________________________________________;
[_] 	Certificato di nascita, tradotto e legalizzato (se del caso);
[_] 	Certificato di matrimonio, tradotto e legalizzato (se del caso);
[_] 	____________________________________________________________________________________________;
[_] 	____________________________________________________________________________________________.

Data ______________________ 	
Firma (per esteso e leggibile)
________________________________________