All’Ufficio Anagrafe del Comune di ROVERBELLA

OGGETTO: 	Dichiarazione anagrafica per la costituzione della “convivenza di fatto”. 
(Art. 1, comma 36 e segg., della legge 20 maggio 2016, n. 76).

I sottoscritti:
1. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________ [_] M [_] F codice fiscale ____________________________
2. 	_______________________________________ nato/a a _________________________ il ___________ di cittadinanza _______________________ [_] M [_] F codice fiscale ____________________________
CHIEDONO
di costituire una convivenza di fatto, ai sensi della legge 20 maggio 2016, n. 76.
Consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
DICHIARANO
1)	di essere residenti e coabitanti nel Comune di _______________________________________________ al seguente indirizzo: ___________________________________________________________________ ed essere iscritti sul medesimo stato di famiglia;
2)	di essere uniti stabilmente da legami affettivi di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale;
3)	di non essere vincolati tra loro da rapporti di parentela, affinità o adozione, da matrimonio o da un’unione civile tra loro o con altre persone;
4)	di essere a conoscenza del fatto che, qualora cessi la situazione di coabitazione o di residenza di uno dei soggetti o in caso di matrimonio o unione civile, l’ufficio addetto provvederà alla cancellazione d’ufficio della convivenza di fatto;
5)	di essere informati che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene resa, nel rispetto della normativa vigente in materia di tutela dei dati personali.
Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Telefono 	 Cellulare	
Fax 	e-mail / Pec 	
	
Telefono 	Cellulare 	
Fax 	e-mail / Pec 	

Data _____________________

Firma del dichiarante (1) (per esteso e leggibile)
____________________________________	Firma del dichiarante (2) (per esteso e leggibile)
____________________________________	

Il sottoscritto ufficiale di anagrafe attesta che la presente dichiarazione è stata sottoscritta dai richiedenti in sua presenza il _____________________ e sono stati identificati mediante: 
(dichiarante 1) ___________________________________________________________________________
(dichiarante 2) ___________________________________________________________________________ 

L’UFFICIALE DI ANAGRAFE
____________________________________

Modalità di presentazione
a)	Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato: 
b)	di persona presso l’ufficio anagrafico del Comune di residenza unitamente a copia non autenticata di un documento di identità dei sottoscrittori;
c)	tramite e-mail all’indirizzo (PEC) del Comune: roverbella.mn@legalmail.it;
d)	per raccomandata all’indirizzo: Comune di ROVERBELLA Via Solferino e San Martino n. 1 cap. 46048 Città ROVERBELLA (MN).
e)	L’inoltro per via telematica è consentito ad una delle seguenti condizioni: 
f)	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale; 
g)	che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, SPID o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione; 
h)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del dichiarante;
i)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa e la copia del documento d’identità dei dichiaranti siano acquisite mediante scanner e trasmesse tramite posta elettronica semplice.